從“墊資”到“即報(bào)”！

——解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心實(shí)現(xiàn)生育保險(xiǎn)門診實(shí)時(shí)結(jié)算

為深化醫(yī)保支付方式改革，切實(shí)減輕參保孕產(chǎn)婦就醫(yī)負(fù)擔(dān)，解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心積極響應(yīng)北京市政府惠民政策要求，于2025年10月9日正式開通生育保險(xiǎn)門診產(chǎn)前檢查費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)。截至11月9日，已完成大量結(jié)算交易，實(shí)現(xiàn)了孕產(chǎn)婦從"墊資跑腿"到"即時(shí)結(jié)算"的跨越式轉(zhuǎn)變。

此次業(yè)務(wù)落地，是中心落實(shí)《2025年市政府報(bào)告重點(diǎn)任務(wù)清單》（京政發(fā)〔2025〕1號(hào)）中"開展生育保險(xiǎn)門診產(chǎn)前檢查費(fèi)用醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算"要求的具體實(shí)踐。此前，孕產(chǎn)婦需先行墊付全部產(chǎn)檢費(fèi)用，待生育后整理數(shù)十項(xiàng)材料申請(qǐng)報(bào)銷，整個(gè)流程耗時(shí)長(zhǎng)達(dá)數(shù)月。"以前每次產(chǎn)檢要帶好幾千現(xiàn)金，檢查完還得小心翼翼收好所有單據(jù)，就怕丟了報(bào)不了。"懷孕6個(gè)月的李女士回憶道，她在10月中旬首次體驗(yàn)實(shí)時(shí)結(jié)算，"這次做唐篩，醫(yī)生說(shuō)符合報(bào)銷條件，直接在醫(yī)院實(shí)時(shí)報(bào)銷了，自己只花了幾十塊，太方便了。"

據(jù)中心醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人介紹，實(shí)時(shí)結(jié)算的核心在于"提前備案、分類結(jié)算"。本市城鎮(zhèn)職工及領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員，在中心進(jìn)行產(chǎn)檢時(shí)，首次就診需掛婦科號(hào)，由醫(yī)生在工作站完成生育保險(xiǎn)備案。后續(xù)檢查中，醫(yī)生會(huì)根據(jù)診療需求，自動(dòng)區(qū)分產(chǎn)檢項(xiàng)目與疾病治療項(xiàng)目——產(chǎn)檢項(xiàng)目直接按生育保險(xiǎn)政策實(shí)時(shí)結(jié)算，疾病項(xiàng)目則按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)則報(bào)銷。"像妊娠糖尿病篩查屬于產(chǎn)檢范疇，可直接走生育報(bào)銷；但如果檢查出甲亢需要治療，這部分費(fèi)用就按普通醫(yī)保結(jié)算，不用孕產(chǎn)婦自己區(qū)分。"該負(fù)責(zé)人舉例說(shuō)明，這種"一站式"服務(wù)徹底解決了過(guò)去"先墊付、再跑腿"的痛點(diǎn)。

數(shù)據(jù)顯示，自業(yè)務(wù)開通以來(lái)，中心門診運(yùn)行平穩(wěn)，日均結(jié)算量保持在較高水平。從孕周分布看，12-28周的中期產(chǎn)檢占比最高，達(dá)62%，其中超聲檢查、血常規(guī)等常規(guī)項(xiàng)目報(bào)銷率達(dá)100%。"我們通過(guò)信息化系統(tǒng)打通了醫(yī)保、醫(yī)院、生育基金的數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)了結(jié)算數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳、基金支付實(shí)時(shí)到賬。"中心信息科工程師表示，系統(tǒng)還能自動(dòng)校驗(yàn)參保資格和報(bào)銷范圍，避免了以往人工審核的誤差，讓政策紅利精準(zhǔn)落地。

此次門診生育保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算的實(shí)現(xiàn)，不僅是解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心推進(jìn)"便民利醫(yī)"的重要舉措，更標(biāo)志著醫(yī)保管理從"事后審核"向"事中監(jiān)督"的轉(zhuǎn)變。據(jù)悉，下一步將聯(lián)合衛(wèi)健、醫(yī)保等部門，持續(xù)優(yōu)化服務(wù)流程，擴(kuò)大政策宣傳覆蓋面，讓更多孕產(chǎn)婦享受到"即查即報(bào)"的便利，切實(shí)提升群眾就醫(yī)獲得感，為落實(shí)國(guó)家生育政策、保障母嬰健康貢獻(xiàn)力量。