新華社南京９月１０日電（記者朱婉君、凌軍輝）“老百姓希望少花些錢把病治好，醫(yī)院希望在治好病的情況下多掙些錢，而醫(yī)保結算方式則起到支點的作用，如何把握好平衡，很難！”江蘇省淮安市人社局局長江澤清近日接受記者采訪時說，“我們通過科學的醫(yī)保結算方式，激勵約束醫(yī)療行為，實現(xiàn)醫(yī)?；既嚼孚呌谝恢??！?/p>

２００３年以來，淮安探索醫(yī)療保險付費方式改革，首創(chuàng)總額控制下的病種分值結算辦法，扭轉了醫(yī)保基金曾出現(xiàn)的收不抵支狀況，初步實現(xiàn)醫(yī)保基金可持續(xù)、醫(yī)院競爭有秩序、患者得到合理治療三方共贏。

“簡單來說就是參照‘工分制’分配醫(yī)?；鸬哪Ｊ?。”淮安市醫(yī)保中心主任陳樹國說，我國的醫(yī)保付費方式中，“總額預付”是將醫(yī)?；鸢匆欢ㄒ?guī)則分配至各醫(yī)院，這樣做雖然能控制總額，但醫(yī)院可能在定額不足的情況下推諉病人。而“按病種付費”較為科學，但不同病種付費標準的確定和調整較難且總額難以控制?；窗蔡剿鞯男路绞骄褪窃诮Y合“總額付費”和“病種付費”的基礎上，參照“工分制”勞動計量和分配原理，從而合理分配醫(yī)?；?。

淮安市醫(yī)保中心副主任王櫻介紹，中心篩選出涵蓋全市病例數(shù)９０％以上的常見病、多發(fā)病共８９２種，根據(jù)不同病種診治所產(chǎn)生的不同醫(yī)療費用之間的比例關系，給每一個病種賦予相應的分值。大病重病分值高，小病輕病分值低，各醫(yī)療機構以出院病人累計的分值與醫(yī)保經(jīng)辦機構結算醫(yī)療費用。

“假設闌尾炎、高血壓、心臟病這三種疾病的費用比例為１：２：３，醫(yī)療機構每治療一例闌尾炎得１分，每治療一例心臟病得３分，以此類推，根據(jù)每個月可分配的醫(yī)?；?，計算出當月總分值和每１分值的費用，醫(yī)?；鸢创酥Ц??！蓖鯔呀o記者舉例。

“同病同值”的付費方式約束了過度治療亂象。同一病種，醫(yī)療費用較低的醫(yī)院將得到相對較多的補償費用，這就促使醫(yī)療機構降低醫(yī)療費用，營造合理施治、合理用藥的氛圍。

醫(yī)保中心每月還組織專家進行特例單議，提高特殊復雜病例或危重疾病的分值，消除醫(yī)生收治急危重癥病人時的顧慮，同時防止推諉病人、分解住院等行為。

王櫻認為，保證“病種分值”結算辦法順利運行的關鍵，一是要將不同病種的分值調整得更合理，二是要有強有力的監(jiān)管系統(tǒng)配合，“這樣才能有效堵住醫(yī)療費用上的漏洞”。

“經(jīng)過多年實踐，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的利潤幾乎沒有受到影響，與此同時，整個醫(yī)療行業(yè)運作則日益規(guī)范。”淮安市第二人民醫(yī)院醫(yī)保處處長姜麗說。

如今，淮安“工分制”醫(yī)保模式已被廣東中山、江西南昌、湖南長沙、安徽蕪湖等多地借鑒應用，各界反響較好。